Uma evolução da cirurgia da próstata que reproduz, por via endoscópica, os princípios da cirurgia aberta
A Enucleação Prostática com Laser de Holmium, conhecida mundialmente pela sigla HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate), é uma das técnicas mais avançadas atualmente disponíveis para o tratamento cirúrgico da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Sua principal característica é permitir a remoção completa do adenoma prostático obstrutivo por via endoscópica, através da uretra, utilizando a energia do laser de Holmium.
O grande diferencial da técnica é que ela reproduz, por via minimamente invasiva, o mesmo princípio anatômico da prostatectomia simples aberta: a separação e remoção do adenoma prostático da cápsula cirúrgica da próstata.
Isso faz do HoLEP uma alternativa particularmente interessante para homens com próstatas de grande volume, nos quais, tradicionalmente, a cirurgia aberta era uma das principais opções terapêuticas.
Onde surgiu o HoLEP?
A história do HoLEP começou na década de 1990, na cidade de Tauranga, na Nova Zelândia, no Departamento de Urologia do Tauranga Hospital.
Os urologistas Peter J. Gilling e Mark R. Fraundorfer foram os principais responsáveis pelo desenvolvimento da técnica.
Inicialmente, o laser de Holmium estava sendo utilizado para diferentes formas de tratamento endoscópico da próstata. Entretanto, Gilling e Fraundorfer perceberam que as características do laser permitiam algo ainda mais interessante: dissecar o adenoma prostático no plano anatômico existente entre o tecido hiperplásico e a cápsula prostática, reproduzindo a lógica da enucleação realizada durante a prostatectomia aberta.
O desenvolvimento de um sistema de morcelamento intravesical foi fundamental para completar a técnica, permitindo retirar, através da uretra, os grandes fragmentos de tecido prostático que haviam sido previamente enucleados e deslocados para dentro da bexiga.
Os primeiros resultados clínicos da combinação entre enucleação com Holmium e morcelamento foram publicados em 1998. Em uma das primeiras séries, os autores demonstraram a possibilidade de realizar uma enucleação anatômica completa do adenoma por via transuretral, inclusive em próstatas volumosas.
Como é realizada a cirurgia?
O HoLEP é realizado por via endoscópica, sem necessidade de incisão abdominal.
Um instrumento endoscópico é introduzido pela uretra até a próstata e, através de uma fibra de laser de Holmium, o cirurgião realiza a dissecção do tecido prostático hiperplásico.
O laser de Holmium utilizado na técnica possui comprimento de onda de aproximadamente 2.140 nm, sendo fortemente absorvido pela água e permitindo corte preciso do tecido e excelente controle da hemostasia.
De maneira simplificada, o procedimento pode ser dividido em algumas etapas:
1. Identificação do adenoma prostático
O cirurgião identifica o tecido prostático responsável pela obstrução da uretra.
2. Enucleação
A fibra de laser é utilizada para realizar a dissecção do adenoma no plano anatômico existente entre o adenoma e a cápsula prostática.
O tecido prostático é progressivamente separado da cápsula, de maneira semelhante à retirada do adenoma com o dedo durante a cirurgia aberta.
Dependendo da anatomia da próstata e da preferência técnica do cirurgião, a enucleação pode ser realizada utilizando diferentes estratégias, como a técnica de três lobos ou técnicas en bloc. As evidências atuais mostram resultados funcionais semelhantes entre as diferentes formas de enucleação.
3. Deslocamento do adenoma para a bexiga
Após a enucleação, os lobos prostáticos são deslocados para dentro da bexiga.
4. Morcelamento
Dentro da bexiga, o tecido prostático enucleado é fragmentado por um morcelador e retirado através do próprio aparelho endoscópico.
Esse passo é particularmente importante nas próstatas volumosas, pois permite retirar grandes quantidades de tecido sem a necessidade de uma incisão abdominal.
5. Hemostasia
Finalmente, são revisados cuidadosamente os leitos de enucleação e realizados os procedimentos necessários para garantir uma adequada hemostasia.
O resultado é a remoção do tecido prostático que estava causando a obstrução, deixando a cápsula cirúrgica da próstata como um novo canal para a passagem da urina.
Por que o HoLEP é especialmente interessante nas próstatas volumosas?
Historicamente, quando um paciente apresentava uma próstata muito grande, a prostatectomia simples aberta, pelas técnicas de Millin ou transvesical, era uma das principais alternativas cirúrgicas.
A cirurgia aberta apresenta excelente eficácia e durabilidade. Entretanto, é um procedimento mais invasivo, pois necessita de uma incisão abdominal e de uma abordagem cirúrgica direta da próstata.
O HoLEP permite realizar essencialmente o mesmo princípio de enucleação completa do adenoma, mas através da uretra.
Essa característica representa uma importante evolução no tratamento das próstatas volumosas.
As diretrizes da European Association of Urology (EAU) reconhecem que o HoLEP apresenta eficácia de curto e longo prazo comparável à prostatectomia aberta, mas com um perfil perioperatório mais favorável.
Principais vantagens do HoLEP em relação à cirurgia aberta
Menor invasividade
O HoLEP é realizado totalmente por via endoscópica, sem necessidade de uma incisão abdominal convencional.
Menor perda sanguínea
A energia do laser proporciona simultaneamente corte e coagulação dos vasos sanguíneos, contribuindo para um excelente controle do sangramento.
Estudos comparativos demonstram menor perda sanguínea e menor necessidade de transfusão com HoLEP quando comparado à prostatectomia aberta.
Menor tempo de sondagem vesical
Após a cirurgia aberta, o paciente normalmente necessita permanecer com sonda vesical por um período mais prolongado.
Com o HoLEP, o tempo de permanência da sonda tende a ser significativamente menor.
Menor tempo de hospitalização
A ausência de uma incisão abdominal e a menor agressão cirúrgica permitem uma recuperação mais rápida.
As comparações entre HoLEP e prostatectomia aberta demonstram vantagem do HoLEP em relação ao tempo de hospitalização e de cateterização.
Excelente eficácia mesmo em próstatas muito grandes
Uma das características mais importantes do HoLEP é que o tamanho da próstata não constitui, por si só, uma limitação importante para a técnica.
A experiência inicial já demonstrava a possibilidade de tratar endoscopicamente próstatas de praticamente qualquer tamanho, desde que o procedimento fosse realizado por equipe adequadamente treinada.
Remoção completa do adenoma
Diferentemente das técnicas de simples vaporização, o HoLEP permite realizar uma enucleação anatômica do adenoma, removendo uma quantidade significativa de tecido prostático.
O tecido retirado também pode ser enviado para exame anatomopatológico, permitindo a avaliação histológica da próstata.
Excelente durabilidade
Ao remover praticamente todo o adenoma responsável pela obstrução, o HoLEP apresenta excelentes resultados funcionais e baixa necessidade de nova intervenção ao longo do tempo.
Estudos comparativos demonstram resultados funcionais de longo prazo semelhantes aos obtidos com a prostatectomia aberta.
HoLEP: uma cirurgia endoscópica com princípios de cirurgia aberta
Talvez a melhor maneira de compreender o HoLEP seja pensar que ele não é simplesmente uma cirurgia a laser para “desgastar” ou “vaporizar” a próstata.
Seu conceito é diferente.
O objetivo é identificar o plano anatômico entre o adenoma e a cápsula prostática, dissecar esse plano e retirar o adenoma praticamente inteiro, reproduzindo por via endoscópica a enucleação realizada na cirurgia aberta.
Por isso, o HoLEP representa uma interessante combinação entre:
a eficácia e a radicalidade da enucleação da cirurgia aberta e as vantagens de uma abordagem endoscópica e minimamente invasiva.
O HoLEP substituiu a cirurgia aberta?
Para pacientes com próstatas volumosas e indicação de tratamento cirúrgico, o HoLEP tornou-se uma das principais alternativas à prostatectomia simples aberta.
As diretrizes atuais da EAU consideram a enucleação endoscópica com laser de Holmium uma alternativa à ressecção transuretral e à prostatectomia aberta, recomendando sua utilização em pacientes com sintomas urinários moderados a graves relacionados à obstrução prostática.
Em comparação com a cirurgia aberta, o HoLEP consegue proporcionar resultados funcionais semelhantes, porém com menor invasividade, menor tempo de cateterização e hospitalização e menor perda sanguínea.
Isso explica por que a técnica ganhou espaço progressivamente na Urologia moderna, especialmente no tratamento das próstatas de grande volume.
Alguns dos aparelhos disponíveis no mercado atualmente.
Uma técnica que exige experiência
Apesar de todos os seus benefícios, o HoLEP é uma técnica cirúrgica altamente dependente da experiência do cirurgião.
A identificação correta do plano de enucleação, o domínio da anatomia endoscópica, o controle da hemostasia e a realização segura do morcelamento são etapas que exigem treinamento específico.
A própria EAU destaca que a experiência do cirurgião é um dos fatores mais importantes relacionados à ocorrência de complicações e recomenda programas de treinamento e mentoria durante a curva de aprendizado.
Portanto, a escolha do HoLEP deve levar em consideração não apenas o tamanho da próstata e as características clínicas do paciente, mas também a experiência da equipe urológica com a técnica.
HoLEP: tecnologia a serviço de uma cirurgia mais eficiente e menos invasiva
A evolução do tratamento cirúrgico da Hiperplasia Prostática Benigna permitiu que uma operação tradicionalmente realizada por via aberta pudesse ser reproduzida através da uretra, utilizando tecnologia laser.
O HoLEP representa justamente essa evolução: uma técnica capaz de realizar a enucleação anatômica do adenoma prostático, inclusive em próstatas de grande volume, com menor agressão cirúrgica e recuperação geralmente mais rápida.
Para o paciente, isso pode significar uma importante combinação de benefícios:
tratamento eficaz da obstrução urinária + menor sangramento + menor tempo de hospitalização + menor tempo de uso de sonda + recuperação mais rápida.
A indicação, entretanto, deve ser individualizada após avaliação urológica completa.
Dr. Cesar Bombardelli – Urologista
Diagnóstico e tratamento das doenças da próstata e do aparelho urinário.
